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石家庄冀联医学中等专业学校
学生到校疫情报告卡
姓名 | 班级 | 班 | |
假期期间是否去过疫区? | 回答是或否 | ||
假期期间是否接触过来自疫区人员? | 回答是或否 ,有则填写几人次 | ||
到校前14天内实际居住地? | 填写到楼层号
| ||
到校前14天内居住地邻里社区街道是否有确诊病人? | 回答有或无 ,有则填写几例 | ||
到校前14天内和你一起居家隔离的人员当中有无发病的? | 回答有或无 ,有则填写几例 | ||
到校前14天内居家隔离期间是否有外出聚会聚餐情形? | 回答有或无 ,有则填写几次 | ||
离家到校时体温?有无咳嗽? | 离家时体温 ℃,有无咳嗽 | ||
到校时是否携带退热药?感冒药?止咳药? | 回答有或无 ,有则到校后统一交给班主任暂行保管,切记!! | ||
到校行程交通路线: (1)交通工具 区间 车次(航班) 座位号 (2)交通工具 区间 车次(航班) 座位号 (3)交通工具 区间 车次(航班) 座位号 (4)交通工具 区间 车次(航班) 座位号 (5)交通工具 区间 车次(航班) 座位号 (6)其他交通形式(注意出租车牌号) (7)到达石家庄站(场)时间: |
学生本人联系电话: 家长联系电话:
班主任电话:
注:本报告卡由学生本人自行从学校官网下载打印填写,开学报到时,统一交班主任留存。