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石家庄冀联医学中等专业学校学生到校疫情报告卡


石家庄冀联医学等专学校

学生到校疫情报告卡

姓名

班级

             

假期期间是否去过疫区?

回答是或否                                                

假期期间是否接触过来自疫区人员?

回答是或否            ,有则填写几人次                         

到校14天内实际居住地?

填写到楼层号                                        

                                                  

到校14天内居住地邻里社区街道是否有确诊病人?

回答有或无           ,有则填写几例                 

到校14天内和你一起居家隔离的人员当中有无发病的?

回答有或无           ,有则填写几例                 

到校14天内居家隔离期间是否有外出聚会聚餐情形?

回答有或无           ,有则填写几次                

离家校时体温?有无咳嗽?

离家时体温            ,有无咳嗽                           

校时是否携带退热药?感冒药?止咳药?

回答有或无           ,有则到校后统一交给班主任暂行保管,切记!!

校行程交通路线:

(1)交通工具           区间                  车次(航班)         座位号       

2)交通工具           区间                  车次(航班)         座位号      

3)交通工具           区间                  车次(航班)         座位号       

4)交通工具           区间                  车次(航班)         座位号       

5)交通工具           区间                  车次(航班)         座位号       

6)其他交通形式(注意出租车牌号)                                                             

7)到达石家庄站(场)时间:

学生本人联系电话:                       家长联系电话:                        

班主任电话:                             

注:本报告卡由学生本人自行从学校官网下载打印填写,开学报到时,统一交班主任留存

 


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